[ Pobierz całość w formacie PDF ]
.........
" Czy choruje Pan(i) na cukrzycÄ™: TAK NIE
jeśli tak: typ& ..., od ilu lat& & .....
czy stosuje Pan(i) insulinę? Jeśli tak, od ilu lat......... TAK NIE
" Czy pali Pan(i) papierosy: TAK NIE
Jeśli tak, od ilu lat& & .. ile sztuk dziennie& ..& .
" Czy w przeszłości palił(a) Pan(i) papierosy: TAK NIE
Jeśli tak, ile lat& ..& . ile sztuk dziennie& ..& .od ilu lat nie pali& & &
" Czy w ciągu ostatnich 5 lat przyjmował(a) Pan(i) przewlekle
(co najmniej przez 3 miesiÄ…ce):
- kwas acetylosalicylowy (acard, aspiryna) TAK NIE NIE WIEM
- jeden z leków: (polprazol, controloc, omeprazol, lanzul, helicid,
omar, gasec, ortanol): TAK NIE NIE WIEM
U kobiet: czy stosuje (stosowała) Pani hormonalną terapię zastępczą? TAK (ile lat& ......) NIE
Przebyte operacje brzuszne: ...................................................................................................................
Uwagi: ........................................................................................................................................................
Stwierdzam, że u danej osoby nie podejrzewam raka jelita grubego
(pieczÄ…tka + podpis lekarza kierujÄ…cego)
.................................................
Ebook pobrany ze strony www.blonnik.com 66
[ Pobierz całość w formacie PDF ]